RECTORAT EPS CM LIBRE 2022-23

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FORMULAIRE DE DISPENSE D'ÉPREUVE D'EPS

OU DE DEMANDE D'ADAPTATION

Dépôt du certificat - Candidat LIBRE

Année scolaire 2022 / 2023

 

INFORMATIONS SUR LE BÉNÉFICIAIRE DU CERTIFICAT

  Civilité :

  PRÉNOM

  NOM (en majuscules sans accents)

  Date de naissance

Saisir directement au format jj/mm/aaaa

INFORMATIONS SUR LE CERTIFICAT

  EXAMEN

BCP = Bac professionnel / BCG = Bac général / BTN = Bac technologique

  TYPE DE CERTIFICAT

CMIT = Inaptitude totale temporaire, CMAP = aptitude partielle

  Date de début inaptitude

  Date de fin inaptitude

  Date de prescription

  CANDIDAT
Son identité est-elle lisible ?

 
La date de naissance est-elle lisible ?

  MÉDECIN PRESCRIPTEUR
Le nom est-il lisible ?

 
Le tampon est-il lisible ?

 
La signature est-elle lisible ?

  Le CM déposé est-il rétroactif de plus de 48h ?

FINALISEZ VOTRE DEMANDE

  Déposez le certificat

Attention, le nom du fichier doit être : 2023_CANDIDAT____
Pdf de préférence et obligatoirement inférieur à 1Mo
(1 fichier max. 1 Mo max.)

  Le déposant est-il le candidat ?

Votre numéro de téléphone au format 0000000000 (facultatif)

  Indiquez votre adresse mail (vous recevrez un accusé de réception)

Attention à être rigoureux dans la saisie de votre adresse mail.
A défaut vous ne serez pas informé de la situation de votre dossier ni destinataire de l'accusé de réception.

Vous pouvez indiquer une 2ème adresse mail qui sera en copie de l'accusé de réception

Observations éventuelles

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