Formulaire pHARe - Circonscription Dijon Nord

Nom de l'école :

Nom de l'école :

Ce questionnaire est complété par :

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Votre identité (nom/prénom)

Votre identité (nom/prénom).

Descriptif de la situation

Nature de la situation (du point de vue de la cible)

Date à laquelle l'école a été mise au courant de la situation

Date estimée du début de la situation

Date de la mise en place de la Méthode de Préoccupation Partagée

Date de la première saisine de la situation à l'IEN et au groupe ressources (Niveau 2)

Descriptif de la situation

Descriptif de la situation.Décrire la situation	Joindre un fichier décrivant la situation

Informations sur les élèves


Elève(s) cible(s)	Nom de l'élève		Prénom de l'élève		Classe
Elève(s) cible(s)	Nom de l'élève		Prénom de l'élève		Classe
Elève cible 1		Elève cible 1 - Nom de l'élève.		Elève cible 1 - Prénom de l'élève.		Elève cible 1 - Classe.
Elève cible 1		Elève cible 1 - Nom de l'élève.		Elève cible 1 - Prénom de l'élève.		Elève cible 1 - Classe.
Elève cible 2		Elève cible 2 - Nom de l'élève.		Elève cible 2 - Prénom de l'élève.		Elève cible 2 - Classe.
Elève cible 2		Elève cible 2 - Nom de l'élève.		Elève cible 2 - Prénom de l'élève.		Elève cible 2 - Classe.
Elève cible 3		Elève cible 3 - Nom de l'élève.		Elève cible 3 - Prénom de l'élève.		Elève cible 3 - Classe.
Elève cible 3		Elève cible 3 - Nom de l'élève.		Elève cible 3 - Prénom de l'élève.		Elève cible 3 - Classe.
Elève cible 4		Elève cible 4 - Nom de l'élève.		Elève cible 4 - Prénom de l'élève.		Elève cible 4 - Classe.
Elève cible 4		Elève cible 4 - Nom de l'élève.		Elève cible 4 - Prénom de l'élève.		Elève cible 4 - Classe.
Elève cible 5		Elève cible 5 - Nom de l'élève.		Elève cible 5 - Prénom de l'élève.		Elève cible 5 - Classe.
Elève cible 5		Elève cible 5 - Nom de l'élève.		Elève cible 5 - Prénom de l'élève.		Elève cible 5 - Classe.


Elève(s) intimidateur(s)	Nom de l'élève		Prénom de l'élève		Classe
Elève(s) intimidateur(s)	Nom de l'élève		Prénom de l'élève		Classe
Elève intimidateur 1		Elève intimidateur 1 - Nom de l'élève.		Elève intimidateur 1 - Prénom de l'élève.		Elève intimidateur 1 - Classe.
Elève intimidateur 1		Elève intimidateur 1 - Nom de l'élève.		Elève intimidateur 1 - Prénom de l'élève.		Elève intimidateur 1 - Classe.
Elève intimidateur 2		Elève intimidateur 2 - Nom de l'élève.		Elève intimidateur 2 - Prénom de l'élève.		Elève intimidateur 2 - Classe.
Elève intimidateur 2		Elève intimidateur 2 - Nom de l'élève.		Elève intimidateur 2 - Prénom de l'élève.		Elève intimidateur 2 - Classe.
Elève intimidateur 3		Elève intimidateur 3 - Nom de l'élève.		Elève intimidateur 3 - Prénom de l'élève.		Elève intimidateur 3 - Classe.
Elève intimidateur 3		Elève intimidateur 3 - Nom de l'élève.		Elève intimidateur 3 - Prénom de l'élève.		Elève intimidateur 3 - Classe.
Elève intimidateur 4		Elève intimidateur 4 - Nom de l'élève.		Elève intimidateur 4 - Prénom de l'élève.		Elève intimidateur 4 - Classe.
Elève intimidateur 4		Elève intimidateur 4 - Nom de l'élève.		Elève intimidateur 4 - Prénom de l'élève.		Elève intimidateur 4 - Classe.
Elève intimidateur 5		Elève intimidateur 5 - Nom de l'élève.		Elève intimidateur 5 - Prénom de l'élève.		Elève intimidateur 5 - Classe.
Elève intimidateur 5		Elève intimidateur 5 - Nom de l'élève.		Elève intimidateur 5 - Prénom de l'élève.		Elève intimidateur 5 - Classe.


Elève(s) pair(s)	Nom de l'élève		Prénom de l'élève		Classe
Elève(s) pair(s)	Nom de l'élève		Prénom de l'élève		Classe
Elève pair 1		Elève pair 1 - Nom de l'élève.		Elève pair 1 - Prénom de l'élève.		Elève pair 1 - Classe.
Elève pair 1		Elève pair 1 - Nom de l'élève.		Elève pair 1 - Prénom de l'élève.		Elève pair 1 - Classe.
Elève pair 2		Elève pair 2 - Nom de l'élève.		Elève pair 2 - Prénom de l'élève.		Elève pair 2 - Classe.
Elève pair 2		Elève pair 2 - Nom de l'élève.		Elève pair 2 - Prénom de l'élève.		Elève pair 2 - Classe.
Elève pair 3		Elève pair 3 - Nom de l'élève.		Elève pair 3 - Prénom de l'élève.		Elève pair 3 - Classe.
Elève pair 3		Elève pair 3 - Nom de l'élève.		Elève pair 3 - Prénom de l'élève.		Elève pair 3 - Classe.
Elève pair 4		Elève pair 4 - Nom de l'élève.		Elève pair 4 - Prénom de l'élève.		Elève pair 4 - Classe.
Elève pair 4		Elève pair 4 - Nom de l'élève.		Elève pair 4 - Prénom de l'élève.		Elève pair 4 - Classe.
Elève pair 5		Elève pair 5 - Nom de l'élève.		Elève pair 5 - Prénom de l'élève.		Elève pair 5 - Classe.
Elève pair 5		Elève pair 5 - Nom de l'élève.		Elève pair 5 - Prénom de l'élève.		Elève pair 5 - Classe.

Entretiens

Date du début des entretiens

Bilan des entretiens avec les élèves

Bilan des entretiens avec les élèves.Ecrire le bilan
Joindre le bilan

Bilan des entretiens avec les parents

Bilan des entretiens avec les parents.Ecrire le bilan
Joindre le bilan

Conclusion

Conclusion.Ecrire une conclusion
Joindre une conclusion

Sanctions prises

Sanctions prises.Décrire les sanctions prises
Ajouter un fichier décrivant les sanctions prises

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