RECTORAT EPS CM LIBRE 2023-24

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FORMULAIRE DE DISPENSE D'ÉPREUVE D'EPS

OU DE DEMANDE D'ADAPTATION

Dépôt du certificat - Candidat en épreuve ponctuelle obligatoire

Année scolaire 2023 / 2024

 

INFORMATIONS SUR LE BÉNÉFICIAIRE DU CERTIFICAT

  Civilité :

  PRÉNOM

  NOM (en majuscules sans accents)

  Date de naissance

Saisir directement au format jj/mm/aaaa

INFORMATIONS SUR LE CERTIFICAT

  EXAMEN

BCP = Bac professionnel / BCG = Bac général / BTN = Bac technologique

  TYPE DE CERTIFICAT

CMIT = Inaptitude totale temporaire, CMAP = aptitude partielle

  Date de début inaptitude

  Date de fin inaptitude

  Date de prescription

  CANDIDAT
Son identité est-elle lisible ?

 
La date de naissance est-elle lisible ?

  MÉDECIN PRESCRIPTEUR
Le nom est-il lisible ?

 
Le tampon est-il lisible ?

 
La signature est-elle lisible ?

  Le CM déposé est-il rétroactif de plus de 48h ?

FINALISEZ VOTRE DEMANDE

  Déposez le certificat

Attention, le nom du fichier doit être : 2024_CANDIDAT____
Pdf de préférence et obligatoirement inférieur à 1Mo
Pour réduire la taille de vos fichiers :
- numérisez en noir et blanc
- numérisez au format PDF
- pour réduire la taille de vos fichiers PDF : utilitaire Adobe
(1 fichier max. 3.9 Mo max.)

  Le déposant est-il le candidat ?

Votre numéro de téléphone au format 0000000000 (facultatif)

  Indiquez votre adresse mail (vous recevrez un accusé de réception)

Attention à être rigoureux dans la saisie de votre adresse mail.
A défaut vous ne serez pas informé de la situation de votre dossier ni destinataire de l'accusé de réception.

Vous pouvez indiquer une 2ème adresse mail qui sera en copie de l'accusé de réception

Observations éventuelles

L'académie de Grenoble recueille ces données pour les dossiers relatifs aux certificats médicaux en vue d’une demande de dispense de l’épreuve obligatoire d’EPS. Ils feront l’objet d’un traitement informatisé et seront accessibles au déposant, au SMS, au CMAI EPS, à la DEC et aux agents en charge du traitement de ces dossiers. Les données seront conservées pendant 2 ans et elles pourront être utilisées dans le cadre d'enquêtes de satisfaction. Pour exercer vos droits (accès, rectification, limitation du traitement), conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, et au règlement européen n°2016/679/UE, contactez eps.cm@ac-grenoble.fr. Pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le délégué à la protection des données du Rectorat :  délégué à la protection des données du Rectorat. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits ne sont pas respectés ou que ce dispositif n’est pas conforme aux règles de protection des données, vous pouvez adresser une réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL)

 

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